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有識者インタビューVol.1 渋谷 健司氏(東京大学医学部医学系研究科 国際保健学専攻 国際保健政策学教室 教授)

有識者インタビューVol.1
渋谷 健司氏(東京大学医学部医学系研究科 国際保健学専攻 国際保健政策学教室 教授)

国民皆保険の意義と課題解決の道筋

 国民皆保険を実現している日本の医療保険制度は、世界に誇る優れた制度として高く評価されている。しかし、人口構造や政治・経済状況の変化から、このままでは制度を維持できない危機に直面している。この事態をどう捉え、どのように克服していけばよいのか──。グローバルヘルス(地球規模の保健医療)の観点から日本の医療制度についても研究し、著名な医学雑誌『ランセット』の日本特集(2011年)の編集にも携わった、東京大学医学部医学系研究科国際保健学専攻国際保健政策学教室教授の渋谷健司氏に聞いた。
(聞き手:日経BP社医療局編集委員 千田敏之)

優れた健康水準を低コストで公平に実現

──日本は1961年に国民皆保険制度を導入し、以来50年以上が経過しました。どのように評価なさっていますか。

 日本の保健医療分野における過去50数年間の最大の成果は、国民間での公平性を高めながら低コストで良好な健康水準を実現したことです。日本は世界トップレベルの長寿社会を実現するなど、良好な健康指標を達成してきました。経済成長に加えて、さまざまな保健医療政策の成果ももちろんありましたが、その政策と相乗効果を発揮した国民皆保険制度の果たした役割も、大変大きなものがあったと思います。

 病気は誰がいつなるか分からないものですから、そのようなリスクを社会の中でプールするとともに、病気になった人を社会全体で助けるという国民皆保険制度を持つことが、国民の安全と安心を確保していく上で重要です。

 日本では、社会階層に関係なく幅広い国民が加入・利用できる仕組みを構築したことで公平性が保たれました。こうした優れた医療制度を持っている日本は、世界各国から注目されています。皆保険は良好な保健アウトカムのための手段で目的ではありませんが、今後もこの制度の基本を維持していくことは非常に大切だと考えています。

──その皆保険制度に綻びが生じていますが、現在のままでよいのでしょうか。

 制度を創設した1961年当時とは、さまざまな前提条件が変わってきたことに留意しなければなりません。制度創設時は人口構成が若く、政治が安定し、経済が成長している時代でした。しかし、少子高齢化が進み、政治状況もかつてと比べて安定せず、経済も低成長の時代を迎えています。これらの要因によって国民皆保険制度は持続可能性が脅かされているわけです。

 もちろん、環境の変化に合わせて、制度にも少しずつ修整が加えられてきましたが、全体のシステムとして今の時代に即しているのか、根本から再検討を迫られているといえるでしょう。

現役世代が当事者意識を持つことが重要

──今の健康保険制度は、財政的に若い人たち(現役世代)が高齢者を支えている状況があると思います。この問題について、どのようにお考えですか。

 社会保険制度は本来、保険料を支払った人に給付が返ってくることが前提です。ところが、日本の健康保険制度は、保険料だけでは制度を維持できず、そこに税金が投入されています。リスクプールという保険機能に、所得の再配分機能が深く関わっています。

 社会保険料は、消費税等の間接税と同様に所得逆進的(低所得層で支払い能力に比べて多く支払っている)です。所得税や住民税等の直接税は所得累進的なので、それらが互いに打ち消し合って、ほぼ支払い能力に応じた公平な負担制度になっています。しかし、このバランスが崩れて公平性が低下する可能性があります。

 税金の投入に加えて、共済組合や健康保険組合などの財政的に余裕のある保険者から、高齢者などに保険料が補填されています。このため、仕組みが複雑になっています。また、保険者間での保険料の格差が広がっています。

 ご指摘があったように、現役世代の支払った保険料のかなりの部分が、現在、高齢者のために使われています。このような状況にあることを若い人たちは気づいているのでしょうか。気づいていない人も多いでしょうし、薄々気づいてはいるものの深くは考えていないという人や保険料を支払わない人も増えています。この問題の重要性を認識するということが、まず大切です。

 その上で、高齢者の負担を上げるのか、払える人にもう少し払ってもらうような別の仕組みを考えるのか、といった議論を進めていくことが重要です。若い人たちは、自分たちが高齢者の医療を支えているという自負を持つと同時に、もし、制度が維持できないのなら、自分たちで制度を作り直す必要性についても考えることが大切ではないでしょうか。

市場経済の考え方を採り入れるメリット

──健康で長生きするために機能してきた国民皆保険制度を維持していくために、私たちはどうすればよいのでしょうか。

 日本では診療報酬を公定価格とし、国が一律に厳格に管理しています。他方で、医療サービスの供給は自由放任です。価値観が多様化している中で、医療サービスを受ける消費者である患者と、医療サービスを提供する医療者の間で、需給のミスマッチが起きています。診療報酬の公的管理はある程度必要だと考えますが、価格決定メカニズムも含めて市場原理と離れ過ぎていて、患者のニーズに合わなくなっているのではないでしょうか。

 例えば、専門医を揃えて予約時間通りに診療してくれるクリニックがあれば、多少高いお金を出してもそちらを選ぶ患者は出てくるでしょう。患者が医療サービスの質に応じて選択できる環境を整えることで、健康保険制度を含めた医療への満足感は高まると思います。

 一方、健康アウトカムの改善に結び付かない無駄な医療を削減して、医療の質を高める努力をする医療機関や保険者には、なんらかのインセンティブを与えるという方法もあります。

 また、個別化医療や電子カルテの活用などで、医療が情報産業化や生活総合産業化していく傾向にあります。そう考えると、医療を社会のコストと考えること自体がそぐわなくなってくるかもしれません。GDP(国内総生産)の中で医療費の占める割合がもう少し高くなってもよいという選択肢もあるでしょう。

 ともすると財源論に偏りがちな医療制度の話ですが、多様化している価値観に合わせた制度を設計することで、基礎的な国民皆保険制度を維持し、健康で長生きできる社会を作っていきたいものです。

経済成長や安全保障にも寄与できる

──渋谷先生はWHO(世界保健機関)のスタッフを務められるなど、グローバルヘルス(地球規模の保健医療)に長年取り組んでおられます。グローバルヘルスの観点から日本の健康保険制度を眺めると、どのようなことがいえるのでしょうか。

 患者や医師がどんどん国境を越えていく時代です。グローバルヘルスに取り組むことには3つの利点があり、その結果として日本が直面しているさまざまな課題を解決するヒントを得ることもできると考えています。なぜなら、医療のグローバル化と国内医療体制のあり方は表裏一体だからです。

 第1は日本の経験が海外の国から求められているということです。多くの中進国では、政治が安定してきて、人口構成が若く、急速に経済成長を遂げつつあります。これはかつての日本と同じ状況で、国民皆保険制度を導入する好機です。

 第2は発展途上国から学ぶ必要もあるということです。発展途上国では、限られた予算や人材を有効に使うために、極めて効率的なサービス供給を実践したり、スマートフォンやクラウドといったIT(情報技術)を駆使した医療システムを構築し始めています。非常に素晴らしい技術や制度のイノベーションが起きていて、これは日本が直面している課題の解決の糸口になり得るものです。

 第3はこのような双方向の国際的連携が、互いの経済成長や安全保障に寄与する、すなわちソフトパワーとして国益に結び付く可能性があるということです。日本ではできないビジネスが可能になったり、日本に採り入れるべきビジネスのヒントを見つけたりすることができ、そうした結び付きが互いの国の人々の信頼感を高めていくことにつながります。

 グローバルヘルスは、先進国が貧しい国に援助するといった施しの仕組みではなく、双方向の学びのプロセスです。国民皆保険をいかに維持していくかという課題に対して、グローバルヘルスに取り組むことで、その解決の道筋も見えてくると考えています。

渋谷 健司 氏
1991年東大医学部卒。医師免許取得後、帝京大医学部附属市原病院麻酔科、東大医学部附属病院産婦人科を経て、99年米・ハーバード大より公衆衛生学博士号取得。帝京大医学部産婦人科助手、同大医学部公衆衛生学講師を経て、2001年WHO(世界保健機関)シニア・サイエンティスト、04年WHOコーディネーターなどを歴任。08年から現職。JIGH理事長。

※nikkei BPnet「健康保険が危ない 崩壊前夜 日本の医療」より許可を得て転載しています。

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